近日，国家医保局发布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》（以下简称“计划”）。计划中推进医疗机构协同改革中提出，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单，做细医保结算清单贯标落地工作，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。
为帮助医疗机构更好地做好医保结算清单填写和上报工作，12月1日晚8点，DRG学院请到了国家医保局技术指导组清单标准组组长焦建军老师，为大家奉上《国家医疗保障基金结算清单介绍》，详解了DRG/DIP下结算清单填写要点。
本次课程吸引了全网线上5W余人次的观看，学员反馈好评满满。本文整理了焦老师课程的精华内容，供大家学习回顾。
一、功能定位：医保结算清单三大功能
医疗保障基金结算清单作为定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单，是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。
医保结算清单实际上是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。其主要有三大功能。
一是用于医保审核与结算。通过构建诊疗规则库，将住院诊疗信息和医疗收费信息匹配分析，对违规医疗行为稽核并做扣款等方式处理，提高医保基金的使用效率。
二是为DRG付费提供统一的医保信息采集标准，是各地医保局DRG数据采集的“唯一来源”。医保结算清单的使用可以规范院内医保费用结算工作制度，有利于院内进行成本管理、临床路径管控。
三是方便医保局进行数据统计分析。医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准，可为CHS-DRG的细分规范提供统一、高质量的数据标准，方便后期国家医保局对权重、费率的测算，也方便为不同地区医院提供科学对标数据。此外，还为推动全国临床路径建立，提供了大数据支撑。
二、差异聚焦：清单不是首页，清单源于首页，清单有别首页
虽然医保结算清单与病案首页有相似之处，但两者的目的作用、设计思路、项目设计、填报规范、主管单位和上报平台均有不同。
就拿目的和作用侧重来说，医保结算清单是指参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需提交的数据清单，是开展医保大数据统计分析的重要工具。而病案首页是用于提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理。
在设计思路上，前者遵循“适用性、一致性、规范性”原则，后者遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。
在主要诊断的填写规范上，医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
我们举一个例子简单说明：以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。虽然心梗对其健康危害最大，但医院既不敢对其做手术，也不敢放支架，只能采取保守治疗的方法，患者可能还存在比保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说，病人病情严重到一定程度时，其消耗的医疗资源其实并不多。因此，在医保结算清单里，重点突出医疗资源消耗。
在其他诊断的填写规范上，医保结算清单突出医疗资源消耗，病案首页则强调全部诊断。
在主管单位和上报平台上，前者上报医保局，用于医保结算，后者上报卫健委，用于绩效考核。
总之，我们要清楚的认识到，清单不是首页，清单源于首页，清单有别首页。
三、重点解析：拆解清单四大结构定位重难点填写问题
医保结算清单由四大部分构成，包括基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息。
1.基本信息
基本信息共计32个数据项，主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别，包括就医信息、患者信息、医保信息三个部分。
2019年10月，国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一发布、统一管理”的原则制定了各项医疗保障标准，形成全国医疗保障“通用语言”，公布了《医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法》和国家医疗保障15项信息业务编码标准，这为医保结算清单中的基本信息提供了填写规范。
其中患者信息中新生儿年龄、新生儿入院类型、新生儿体重等都是DRG分组的重要依据。
2.门诊慢特病诊疗信息
门诊慢特病诊疗信息部分包括6个数据项，主要用于参保患者门诊发生的高血压、糖尿病药物统筹基金支付和结算。
3.住院诊疗信息
住院诊疗信息部分共计57个数据项，用来记录患者从入院、诊断、手术操作、护理到出院的诊疗过程。其中50项为必填项，仅7项为选填项。
该部分数据采集主要来自于住院病案首页，是DRG细分组的重要数据来源。同时该部分为医保基金合理支付提供诊疗依据，例如为DRG支付方式下的低码高套、按项目付费下的过度用药等违规行为提供必要信息。
4.医疗收费信息
医疗收费信息共计95个数据项，全部为必填项目，包括医疗费用信息和申请结算信息两个部分。医疗收费信息主要反映参保患者就医发生的实际医疗费用，为医疗机构申请医保费用结算提供依据，为DRG付费的相对权重计算和调整提供费用数据。
总之，医保结算清单是医保双方共同认可的交易凭证，是医保双方充分表达需求，医疗机构申请费用、医保部门购买医疗服务的信息载体。医疗机构要遵循统一编码标准、填写标准、传输标准填写和上传。
四、基于医保结算清单管理流程，火树质控规则再升级
在课程讨论环节，火树科技副总裁郑舟凯就社群中提到的“病案首页和医保结算清单原则不一样，医保结算理应按照结算清单修改，但是现实是上报的时候诊疗信息被设置成无法修改，如何解决？”问题做了解答。
郑舟凯表示，火树科技已与多个推行结算清单的医院共同做过探讨，形成了一个核心的思想：医保结算清单应该作为独立的文书来管理。
清单源于病案首页，但是区别于病案首页，清单生成的初始数据是从HIS、电子病历、病案系统中采集到的。但是在生成之后，需要根据清单的填写规范，对诊断、手术等关键信息做修正。在全流程质检修改结束后，需要单独保存下来并上传医保局，这样既不用对原始病案首页进行修改，也可以应对之后的医保核查。
火树科技在产品设计上围绕医保结算清单在院内的管理流程，贯穿了从临床到清单的上传全过程。从临床实时质控、患者出院提交至病案室之前、病案室质控、医保办质控，最后提交至医保局还可实现清单提交后的反馈修改。
结算清单质控的核心在于规则的准确性。在海量真实数据支撑下，火树通过大数据算法模型的构建，形成了一套基于基本信息质控、专家知识库质控、大数据智能质控规则为主的服务于临床、病案、医保三级管理的质控规则，重点对合规性、低码高编、高码低编、完整性质控规则做了强化，目前已服务于300多家医院。
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