社会企业职工保险费(企业为职工支付的社会保险费)

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各位新年好啊，前段时间录了几期视频，看到不少人问医疗险，所以，在过年期间，我闲着无聊就顺应需求想再讲讲医疗险。

要讲医疗险，不可避免的就需要先弄清楚我们的医保制度。

我曾经在17年写过一篇医保科普，不过，过了这么多年，医保也有了好多变化，所以，我又花了点时间，重新梳理了一下最新的医保内容，整理出这篇新的医保科普文，供有兴趣的人查阅。

医保与我们的一生息息相关，可以称之为一生必学系列之一；这篇可能是全网最认真的医保科普文章了。

正文：

我们国家的医保之前很长一段时间都是三个基本医疗保障制度并行的，分别是：

城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。

在2019-05-13国家医疗保障局发布一个文件，叫《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（简称“通知”）

这个《通知》重点针对城镇居民医保和新农合尚未完全整合统一的地区，明确要求加快整合力度，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的居民医保制度过渡，统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率。

至此，城乡居民基本医疗保险全面实现了城乡统筹，所以，现在只有两种医保制度，分别是职工社会医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民社会医疗保险（简称“居民医保”）。

职工医保由用人单位和职工共同缴纳保费，建立医疗保险基金；居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。

虽然这两种医保保障的都是发生医疗费用后，报销一定比例的金额，以减轻人们因患病、治疗等所带来的经济损失。

但在报销比例和具体标准上有所区别。

这篇我们主要讲职工医保

因为医保具体的保障细则制度变更频率相当高，加之每个地区的规范都有所区别，所以本文谨以广州市为例，来分析医保的用法和保障力度。

我们不需要特别在意具体的数值和比例，主要是要看懂整体思路，希望能让老爷们对医保有一个框架性的认知。

因为我的性格是要讲就要尽量一次性讲清楚，所以这篇内容会比较长，这张图是本文要讲的内容的整个思维导图，我先梳理出来方便大家理解。

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先说第一个，职工医保的大致设计方式。

我总结为三个小点。

①职工医保缴费标准：

在职职工以本人上年度月平均税前工资作为基数，职工个人缴费为基数的2％，用人单位缴8％。

工资越高基数越大，工资越低基数越小，当然，也不是无限的，界限就是对比上年度本市职工的月平均工资；最低60%托底，最高300%封顶。

收入月平均数超过上年度本市在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市在岗职工月平均工资60%的，以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

用广州举个例子，张三为广州市的一名职工，广州市2020年统计的广州在岗职工月平均薪资是10292元，他的月工资也是刚好10292元，所以他要交的医保费用的就是10292元（基数）×2%=205.84元。

李四月工资是4万块钱，他的工资超过了上年度广州职工平均月工资的300%，那么他要交的医保费用就是10292元×300%（基数）×2%=617.52元。

王五的月工资是5千块钱，他的工资低于上年度广州职工平均月工资的60%，那么他要交的医保费用是10292元60%（基数）×2%=123.5元。

相信通过这三个例子，大家基本就知道了职工医保的交费计算方式。

②职工医保缴费年限：

在2014年1月1日之后办理的职工医保，缴费年限按15年执行。

参保人员在2013年12月31日前已办理职工医保且一直在缴费的，其缴费年限仍按10年执行。

达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限达到规定的人，次月起就可以按照规定享受退休人员的职工医保待遇，没达到但符合条件的可以补缴费用继续享受职工医保待遇。

这里需要说一点，这里并不是说达到了就可以不交了，而是达到了缴费年限后，退休之后就可以享受退休职工医保待遇，退休前断交了保障还是会断的。

③医保运作模式

明白医保怎么扣费和要交多久之后，我们继续往下讲，职工和用人单位交的医保费用会交由基本医疗保险基金去运作。

医保基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合的方式，医保基金收上来的钱，会有一部分打到我们的个人医疗账户中，其他的会划入统筹账户。

按月划入个人医疗帐户的方式和比例如下图所示：

对应不同的岁数，划入个人账户的比例不同，并且划入的钱需要先扣除一点长期护理保险的费用之后，再进入我们的个人账户。

还是举个例子：上面讲到的张三，医保缴费的基数为10292元，今年38岁，所以，他的个账应划入的金额为10292×3%=308.76元，划扣长护险金额为10292×0.02%=2.06元，所以，张三实际到账金额为308.76-2.06=306.7元。

⑴个人医疗帐户：

可以理解成就是自己专门针对看病买药准备的钱，用于支付自己或者直系亲属的下列费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；

（二）在定点医疗机构预防接种和体检的费用；

（三）在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用；

（四）需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用；

（五）其他符合国家、省、本市规定的费用。

个人账户资金不得提取现金，或者挪作他用，不过有两种情况除外。

（一）参保人员死亡后，个人账户在结清相关医疗费用后仍有结余的，由其继承人一次性支取现金；继承人在参保人员死亡后两年内没有申领的，个人账户余额纳入社会医疗保险统筹基金。

（二）如果办理长期异地就医或者出国定居的,个人账户余额可以支取现金。

⑵统筹基金账户：

可以理解为我们使用医保报销的保险账户，用于按比例支付起付标准以上、最高限额以下的住院和门诊的基本医疗费用。

特别强调一点，自己的医保不能借给别人使用，也不能冒用别人的医保，这属于骗保行为，是违法的。

而且如果别人用自己的医保看病，这个记录是会挂在自己身上的，以后买保险就很麻烦了，给保险公司查到就有可能会因为这个过往疾病史而拒赔，就算自己是没有这个病，也解释不清楚。

2

接下来开始说大家最关心的第二点，职工医保怎么用，先说医保就医流程。

①医保就医流程：

由上图可知，医保就医主要分为门诊和住院两种形式，而门诊又有三种细分，分别是普通门诊、门诊检查费和门诊特定病种（分一二类），下面将一一作具体讲解。

不管是门诊还是住院，基本都是要求必须在指定的公立定点医院或者专科医院，否则统筹基金就不予报销，所以后面如过不特意说明都是指在指定定点医院。

关于医院这块先做个简单的科普。

公立医院分为三个等级，具体区别为:

一级医院:包括农村乡镇卫生院和城市街道医院。

二级医院:一般指市、县医院及省辖市的区级医院，

三级医院:指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

在这其中，每一级又分甲乙等，一般我们说的三甲医院就是三级甲等，是公立医院中级别最高的。

除此之外，还有基层医疗机构，主要指社区卫生服务中心和站点这类，大致可以理解为一级以下。

②职工医保就医待遇：

职工医保待遇细分为八块。

⑴普通门诊:

我们就医在普通门诊药品目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付：

基层医疗机构报销比例为80%，其他机构则45%，每个月最高不超过300块钱。

可以看出，基层医疗机构的报销比例远大于其他机构，意思就是小病小痛就不要都往大医院跑，以减轻大医院的就医压力。

另外，已办理长期异地就医的职工医保以职工本人医保月缴费基数为基数，退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由统筹基金包干支付。

也就是说这两类人医保基金会直接给钱打到你账户里，不走上面的报销流程，每个月支付最高限额也是300元。

⑵门诊检查费：

在定点医院门诊就医时，每次发生的“门诊诊查费”（包括普通门诊、急诊、专家门诊）纳入报销范围，每次限额最高7块钱。

和普通门诊、门诊特定病种待遇分开算，不纳入相应的限额计算中。

⑶门诊特定病种（一类）：

每个城市可能不一样，目前广州市一类门诊特定病种有27种，主要就是一些比较常见的慢性病，我这里就不全部列出来，截取其中10种的待遇标准给大家看看。

属于一类门诊特定病种就医产生的药品目录及诊疗项目目录范围的费用，由统筹基金按比例支付，比例如下：

在基层医疗机构的报销比例为85%，其他医院报销比例就比较低，也是引流大家去基层医疗机构的意思，最多可以选择其中3个病种享受医保待遇。

⑷门诊特定病种（二类）：

目前广州市二类门诊特定病种有39种，大概可以理解为比一类更严重的需要长期治疗的病种，我这里也不全部列出来，截取其中10种的待遇标准给大家看看。

二类门诊特定病种必须在指定定点医疗机构确诊，并且在指定的定点医疗机构中选定1家作为治疗的选定医院，选定之后审核有效期内不可以变更（搬家或者病情需要除外）。

另外就是像精神分裂症这几类精神类疾病不受选点限制。

二类门诊特定病种不设起付标准，报销比例按照相应的住院报销标准支付，超过最高支付限额以上费用统筹基金不予支付（上面写无的就是按住院的额度标准）。

接下来就是住院。

⑸住院医疗:

住院医疗这里细分细分为四个小点。

❶住院医疗费用中，个人负担以下费用：

●自费费用。

●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用。

●起付标准及以下费用。

●共付段自付费用。

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

简单点说，个人该负担的就是不在医保范围内的自费部分，和在医保范围内但需要和医保一起承担的自付部分以及超过医保限额的部分。

❷每次住院起付标准（元）：

一级400元，二级800元，三级1600元，可以看到，三级是一级的四倍，差距也是比较大的。

❸共付段基金支付比例：（就是报销比例）

一级报销90%，二级报销85%，三级报销80%。

总结来说还是那句话，医院等级越高起付线就越高，报销比例就越低，可以理解为医保希望看病的人分流到各个医疗机构，而不是都集中跑到三甲医院。

❹住院床位费每床日结算标准（元）：

住院床位费根据上图报销，超出部分自己承担。

连续住院每超过90天，需要再支付一次起付标准费用，符合出院标准但不按规定出院的费用需要自己支付。

精神病住院治疗不设起付标准。

需要特别说明的有以下两种情况，是归类到二类门诊特定病种中的，但我觉得放到这里来说比较合适。

急诊留观：

起付标准按照在3级定点医院住院的起付标准来确定，每年计算一次，起付标准以上的费用，按照相应的住院报销标准支付。

家庭病床：

起付标准按照在1级定点医院住院的给付标准来确定，每90天计算一次；起付标准以上的费用，按照相应的住院报销标准支付。

⑹医保年度累计最高支付限额（封顶线）：

在一个医保年度内，统筹基金支付门诊、住院、门诊特定病种等范围内的医疗费用，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍；

比如上面说到的，广州2020年的平均工资为123498元，所以年度最高支付限额为740988元。

⑺职工重大疾病医疗补助待遇标准：

在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及二类门诊特定病种基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付。

一类门诊特定病种和普通门诊基本医疗费用则按相应规定的标准支付。

累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，广州2020年的平均工资为123498元，所以年度最高支付限额为123498×3=370494元。

现在的职工医保都是默认同时参加职工重大疾病医疗补助的。

职工重大疾病医疗补助费的缴费标准，以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.26%，由用人单位全额负担。

失业人员则由失业保险基金为其缴纳职工重大疾病医疗补助费。

⑻职工补充医疗保险待遇标准：

职工因住院或者2类门诊特定病种治疗发生的费用，在医保范围内不超过医保上限，属于个人自付的部分，累计2000元以上部分，由职工补充医疗保险金支付70%。

这个职工补充医疗保险是公司在职工医保基础上，可以选择参与的，用人单位参加职工补充医疗保险，应当以全体职工为整体参保。

职工补充医疗保险费的缴费标准，以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%。

职工补充医疗保险费这块就由用人单位和职工协商分担比例。然后由用人单位统一缴交，属于职工个人负担的部分，由用人单位代收代缴。

简单来说，这块就类似商业医疗险，起到补充医保保障范围的作用，但保障力度一般，属于自主选择的一项。

以上8点就是职工医保的就医待遇介绍，我这里先做个汇总，方便大家理解：

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接下来做一些细节讲解。

①个人自付费用：

这里要说一下前面有提到几次的《药品目录》了，这个是国家医保局印发的一个文件，会不断更新，最新版全称叫做《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》。

《药品目录》中西药部分1273 个，中成药部分 1312 个（含民族药 93 个），协议期内谈判药品部分 275 个（含西药 213 个、中成药 62 个），共计 2860 个。

西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 395 个，中成药甲类药品 246 个，其余为乙类药品，协议期内谈判药品按照乙类支付。

甲类药按前面提到的共付段比例报销，乙类药则需要先个人自付部分比例之后，再按上面说的共付段比例报销；

由《药品目录》中的数量和分类可以看出来，药品目录中近75%是属于乙类药。

参保人使用社会医疗保险属于乙类的药品、诊疗项目及医用材料，个人先自付费用比例如下：

除此之外的丙类药，也就是常说的自费药，还有包括其他医疗相关费用，就都是要我们自费的了。

②关于自费药

这里先辟个谣，我们经常看到代理人发这样的宣传：

“医保报销药品2800种VS自费药品150074种。医保目录内的药品占比不到2%，不要因为有了医保，就不考虑商业保险，百万医疗险能给我们更好的就医保障......”

当然，我也是支持大家要配置商业医疗保险的，商业医疗险确实能和医保起到很好的补充作用。

但真的有这么多药品是医保不能报销的吗？医保目录药品只占2%吗？

答案是否定的。

这种宣传是把基于不同统计口径的数据拿来不加转换、粗暴比较，刻意压低目录內药品数量占比，制造逻辑错误，刻意哗众取宠的行为。

我们先看一下图中自费药品的150074种是怎么得到的。

根据国家药品监督管理局官方发布数据，截止2021年7月1日，共有152874条药品批准文号（国产药品149344条，进口药品3530条）。减去当时医保目录内的2800种药品，其余药品正好是150074种。

这其中有一点需要注意，在药监局的批准文号中，包括了部分原料药、制剂中间体、诊断试剂等非药品，除去这部分非药品，累计批准可上市销售的药品145861种。

这张图最主要的错误是医保与药监两边的统计口径不一致，药监局注册批件数量的“种”与药品目录中的药品条目数量的“种”含义是不同的。

因为医保药品目录是按照中文通用名来统计药品种类的，只区分剂型、不区分规格、不区分生产厂家，一条药品目录可以对应多个药品注册批件。

以药品目录中的西药编号“5”的替硝唑为例，这1种药物在医保药品目录中共有7条相关目录，分别为替硝唑的口服常释剂型、注射剂、外用液体剂、栓剂、泡腾片等5种剂型，以及替硝唑葡糖糖和替硝唑氯化钠等2种注射剂。

与药监局数据进行匹配，符合这7条目录的上市销售药品共213个药品注册批件。

目录中的绝大多数药品是相似这样的，1条目录对应多个药品注册批件，所以这种对比是毫无意义的。

那医保目录内药品占比具体为多少呢？

根据《中国医疗保险》杂志社公布的数据。

将目前可上市销售的14余万种药品与现行《2020年国家医保药品目录》进行匹配，符合目录条件属于目录内的药品共计86381种，占批准药品总数的59.2%。

也就是近六成的药品已纳入医保药品目录。

所以，医保目录的药品虽然并不能说覆盖范围非常广，但保障范围也远没有那些谣言宣传的那么低，国家在这方面是很努力的了。

③职工医保报销思路整体汇总

讲到这里，基本上医保的主流用法我都已经解释了，将上面的内容稍微整合，得出如下这张表格，可以更直观的看懂医保：

我们使用医保可以报销的部分为除去起付线部分、乙类自付部分、丙类自费药部分、可报销额度封顶线之下的这部分，然后按照比例去报销。

职工补充医疗保险待遇标准这块属于可选项，因为每个地方都不一样，而且公司自主选择交不交，那就有可能不交，所以这块仅供参考，就不列进来了。

4

接下来，又到了钻牛角尖的时刻了，保险代理人们都说医保报销大约在60%，是不是真的？数据怎么来的？我在这里做一个测算。

刚刚说了那么多，我们知道了用医保看病总体费用的组成：

统筹报销部分=（医疗费用总额 - 起付标准 - 自付部分 - 自费部分）* 报销比例；

大病报销部分=(医疗费用总额 - 统筹报销最高限额) * 报销比例；

个人需要承担的医疗费用总额 = 起付标准 自付费用 自费费用 统筹报销后剩余部分 大病报销后剩余部分 超过医保总限额的部分

测算模型假设：

自费部分假设：

根据中国药学会和中国医疗保险研究会于2021年11月3日在北京联合召开的“医保药品管理改革进展与成效蓝皮书新闻发布会”公布的数据。

通过跟踪分析国内31个省份804家医院（含596家三级医院、218家二级及以下医院）的用药情况，通过数据和政策的相互比对，蓝皮书认为：

“九成以上“两病”患者使用目录药品，费用覆盖超七成以上，得到了较全面的保障。”

所以，这句话的另一个意思就是自费药占比大概在30%。

当然，这些数据可能为了表现自己的努力，也做了一些修饰，现实中我们也经常会听到某些药就是买不到的情况，所以做一点调整可能会更稳妥一点。

另外，医保的原则是兜底，所以，一般的小病医保覆盖的比例会比较到位，而病越大，看病花的钱越多，可能涉及到自费药的比例就会越高，自费部分的费用占比也会越高。

根据中国精算师协会公布的数据，重大疾病的开支大致如下：

所以，为保证测试尽量真实，我把一般大病开支界限暂定为30万，假定自费费用占比在这个数字上为30%，根据整体医疗支出的档次调整。

自付部分假设：

根据《药品目录》中的数量和分类可以看出来，药品目录中近75%是属于乙类药。

根据上文对于自付医疗项目的自付比例和药品目录中甲乙类药的占比，假定乙类占比为75%，报销比例取中位数为10%。

数据假设就是这些，下面开始测算，范围选取1万-200万，测算表格如下：

由上表可以得出结论：

1. 第一行是最低1万计算，自费部分也只假设为5%，整体报销比例最高也只能达到约75%，再往下算，则会因为起付线等固定开支因素占比，导致报销比例更低，所以这个差不多就是医保可保障的上限。

2. 这里我假设到了两百万的年医疗开支，也只是堪堪达到大病医疗补助的范围，所以，医保的保额基本上是足够用的，这点不用担心。

3.一般大病开支范围是在10-30万左右，假设自费药占比为30%左右的前提下，医保的整体报销约为60%。

小结：

从商业医疗险中，对于不使用医保报销情况下，报销额度限制在60%也可以看出，医保的整体报销比例就是在60%，这也从侧面说明我的测算数据应该是有一定的参考价值的。

基于以上的测算可以看出，一旦罹患大病，自费 自付部分的费用仍然很重，而且如果需要更高端有效的治疗，就势必会涉及更多的自费部分。

所以，即使有医保，一场大病压垮一个家庭的情况也屡见不鲜，这也是医保无用论的主要来源。

但这并不是医保的问题，医保的定位本来就是确保最基本的社会医疗保障，起到的只是兜底作用，而非给予人们高保障。

即使是提供这样的兜底保障，医保基金财政赤字，入不敷出的报导却还是时常看到，可想而知医保的压力。

医保作为社会稳定器，是一切保障的基础，而医保之所以是国民必备的原因，除了政策强制之外，我认为最关键的是它可以续保，这也是现阶段商业医疗险无法比拟的核心竞争力。

根据职工医保的缴费标准来看，实际上职工医保真的不便宜，甚至可以说是非常贵的，只是这部分的费用绝大部分都转到企业承担而已；

按广州的人均工资来看，企业每年要为单个职工交的医保费用就接近上万块钱。

而医保作为国家运作的模式，本身就是非营利性的，所以，这样的高额支出也侧面体现了医疗风险不容小觑。

看懂医保的规则才知道医保该怎么用，才知道医保是一切保障的基础，和对应的保障局限性，由此也就知道商业医疗险的作用在哪里。

关于商业医疗险的科普我之前写过了，有兴趣点击《医疗风险在哪里?构建商业医疗险认知体系》跳转查阅。

最后，祝大家新的一年万事顺利，心想事成。