内控机制+全面评估，构建医保经办管理“新防线”

加强内控机制建设，规范医疗保障服务行为，是医疗保障经办能力体系的重要组成部分。近年来，襄阳市医疗保障服务中心坚持以目标和问题为导向，聚焦内控管理难点，多措并举全力推进内控体制机制建设，为规范医保业务经办，防范和化解基金运行风险提供坚实的保障。

推进机构建设，构建内控管理“新平台”

秉持“强基固本”的思路，针对因缺乏专门的内控稽核机构，导致全国社保基金审计发现的“我市医保经办医疗费用审核把关不严，死亡人员享受医保待遇问题较为普遍”的问题，襄阳市医疗保障服务中心将机构设置作为核心事项，多次与市编办进行沟通，争取部门支持，申请增设内控稽核机构。3月中旬市编办批复同意市医疗保障服务中心增加内控稽核科室，使得内控管理有了专门的机构，为高质量做好内控管理筑牢坚实基础。

加强制度建设，构建业务经办“新模式”

围绕长效机制建设，襄阳市医疗保障服务中心讨论制定《医保经办内控工作机制》，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息控制等方面加强内控管理，开展风险防范。

（一）完善业务内控制度。对基金核定、医疗管理、生育保险、离休干部医药费统筹、基金结算五大类业务经办流程进行了梳理，制定并发布《襄阳市医疗保障服务中心经办流程汇编》，规范了经办流程。按照内部机构业务设置，科学确定岗位职责，建立起前台受理、后台复核的经办体系，形成岗位之间、科室之间互相监督、相互制约的内控体系。

（二）完善财务内控制度。出台了《基金结算内控制度》，明确了会计、复核、出纳等财务岗位职责，实行财务分级授权，严把医保基金支付审核关口，保障基金财务安全。

（三）完善窗口内控制度。制定《驻市民中心窗口工作考核管理办法》，逐月对工作人员的出勤率、服务量、办事效率、群众满意度进行量化考核，并将平时考核结果与年终考核、评先评优、职级晋升、绩效工资相挂钩，兑现奖惩，提升服务窗口精细化管理水平。

（四）完善信息内控制度。制定医保信息系统管理制度，从问题响应、数据处理、业务需求、权限管理等方面明确安全和内控的要求，对于频繁登录、非工作时间登录等异常操作进行跟踪监控，确保数据安全、经办安全。

开展内控评估，构建内部管理“新防线”

坚持精细化管理的要求，将内控评估融入日常工作，推动各项工作规范运行。

（一）开展基金评估。制定年度内控工作计划，抽调各科室业务骨干组成内审专班，每年对本年度经办业务进行抽查，不定期邀请第三方审计机构对医保基金进行审计，防控医保基金运行风险。

（二）开展自查评估。坚持问题导向，针对2021年枣阳市国家飞行检查反馈的“医疗费用抽审覆盖面不够”等问题，结合自身实际，主动开展自查，在医疗费用专项审核、政务服务事项清单管理、基金管理等方面查摆问题，立行立改，做到举一反三、防微杜渐。

（三）开展权限评估。国家医保信息平台上线后，开展经办操作人员信息账户权限评估，按照“个人申报、科室审核、信息赋权”的方式，实行分级负责，逐项审核、精准授权，着力减少信息系统权限风险。

（四）开展注入评估。开展对个人账户注入风险评估，制定了《个人账户注入实施方案》，对个人账户上账工作明确操作流程，将登记录入与上账处理分离，实行了两岗分设。计划定期组织内控专班对上账情况进行审查评估，确保基金安全准确。

强化队伍建设，展示医保经办“新形象”

（一）强化内控思维。邀请党校教授、签约律师等专家，从专业角度为干部集中授课，讲授法律法规知识。以举办专题讲座形式增强法治意识，强化内控思维。依托执法资格考试等载体，倒逼干部主动学习政策法规，2021年13名工作人员全部通过考试，顺利取得执法资格证，其中35岁以下的年轻干部有8名，内控稽核队伍储备进一步增强。

（二）加强经办培训。按照“缺什么补什么，差什么练什么”的原则，建立“周末课堂”制度。制定年度培训计划，制作PPT培训课件，利用每月周末时间，围绕参保核定、慢性病申报、门诊住院结算、生育报销和公文处理等内容，采用体验式教学模式，开展现场培训10期。今年2月，针对国家信息平台上线后群众关注的高频事项，开展知识竞赛，通过寓学于乐，激发学习热情，引导干部比学赶超，提升经办能力。

原标题：强内控 抓管理 促规范，助医保服务高质量发展

作者 | 襄阳市医疗保障服务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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