鉴于此，我们决定再用一篇文章，把重大疾病的裁判观点讲讲清楚。

保险公司关于重大疾病的释义，这里就不再重新写了，大家拿出一份重疾险的保单，对照着看就行，也可以看前一篇文章。

我们重点讲法院关于重大疾病条款的一些认识。

一、对于重大疾病条款有多种理解的情况下，适用疑义解释

二、基于公平原则，疾病只要达到一般人认识上的严重程度，就应该被认定为符合重大疾病要求

三、重大疾病的释义限缩了保险责任，属于免除保险人责任的条款

1. 闫慧慧与中国人寿保险股份有限公司正定支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

民事判决书 | （2020）冀0123民初1205号

一审法院认为节选（一）

所谓“重大疾病”，并非具体病种，亦非医学上的专门术语，重大疾病应是指病情严重，严重危及人体生命健康和生活的疾病。本案中，原告就诊的中国医学科学院肿瘤医院作为肿瘤专科的权威三级甲等医院，在对原告右肺中叶结节1的冰冻切片报告单中明确诊断为原位腺癌，局部可疑间质浸润；病理报告单的病理诊断为肺原位腺癌；在出院诊断证明书中对治疗过程摘要详载“右肺中叶结节1原位腺癌，局部可疑间质浸润”。另，原告就诊的首都医科大学附属北京中医院肿瘤科门诊作出的诊断证明书为：1、肺恶性肿瘤；2、肺癌。

本院认为，原告所患疾病符合重大疾病的范围，否之则不能平衡被保险人对保险合同条款的客观合理期待，违反公平原则。

另，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”现原、被告双方对“重大疾病”的定义及其范围理解产生分歧争议，应当作出有利于被保险人的解释。

2. 杜某1、天安人寿保险股份有限公司邯郸市永年支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

民事判决书 | （2018）冀0408民初3139号

一审法院认为节选（一）

在本案中，首先，被告在保险合同中列出了85种重大疾病的定义，原告的病情应属于保险合同中5-7-26慢性呼吸功能衰竭病例的范畴。时任天安公司永年支公司负责白某梅庭审证言讲：医生说原告刚住院（河北医科大学第二医院）时数值是可以达到的（保险合同中慢性呼吸功能衰竭所需的四项指标）。被告工作人员在咨询原告的主治医生杨医生讲：一、三、四项指标都是符合的，就是这个二[动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg]，因为他转过来的时候就是吸着氧，我们非说不让他吸氧是不行的，谁也不敢说给他停几天，再给他插上，那谁敢啊（病历上显示2017年10月8日原告动脉血氧分压PaO2=63mmHg），保险公司的指标，对于小孩来说有点苛刻。上述事实能够印证原告当时的病情也基本符合保险合同中慢性呼吸功能衰竭病例的四项指标。

其次，根据重大疾病保险合同约定，重大疾病中慢性呼吸功能衰竭是指慢性肺病导致永久不可逆的慢性呼吸功能衰竭。原告病情诊断为重××炎合并Ⅰ型呼吸衰竭、心力衰竭、脓毒症、肝功能损伤、气胸合并胸腔积液。原告认为其病情符合保险合同中5-7-26慢性呼吸功能衰竭重大疾病的范围。在存在是否属于重大疾病的范围有争议时，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定，应当采取不利于被告的解释。应当确定原告的病情符合保险合同中重大疾病的范围。

第三，保险合同中注明“第1至25种疾病的名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病名称和释义，第26种至85种疾病为本公司增加的疾病类型”。原告的疾病应属于天安人寿保险股份有限公司自己增加的病种即5-27-26慢性呼吸功能衰竭的范畴。天安人寿保险股份有限公司对自己增加的病种，同样受《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的制约。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》明确规定重大疾病保险期间的主要对象是十八周岁以上的成年人。而被告也将幼儿的原告纳入了其保险对象。被告辩称的理由，是将属于成年人重大疾病的定义（相关医学指标）强加于幼儿的原告身上，显然有失公允，并严重违背了诚实信用的原则。

第四，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的不确定概念。何谓重大疾病，从正常人来理解是指那些严重危及人体生命健康和生活的疾病。原告法定代理人杜某2在向被告交纳保险费，以原告为被保险人投了天安人寿附加吉祥树终身重大疾病保险时，被告未向原告告知每项重大疾病的详细内涵。中国保监会发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。从原告住院期间诊断证明来看，原告的病情为重症××合并Ⅰ型呼吸衰竭、心力衰竭、脓毒症、肝功能损伤、气胸合并胸腔积液。该疾病已危及至原告的生命，单在河北医科大学第二医院医疗费用就达8万余元，这对于社会上普通人群理解一个幼儿疾病，应属于重大疾病。

3. 新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司、李建波人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

民事判决书 | （2021）豫96民终610号

二审法院认为节选（一）

本院认为，本案二审争议焦点为李建波所患疾病是否属于涉案《附加08定期重大疾病保险条款》约定的“重大疾病”范畴、是否属于新华人寿济源支公司应当理赔的范围。“重大疾病”并非具体的病种，就其字面来看，“重大疾病”应指严重危及人体生命健康和生活的疾病。李建波2020年9月26日因突发语言障碍、右侧肢体偏瘫约1小时急诊入住郑州仁济医院，当日行开颅去骨瓣减压血肿清除术，术后转重症医学科、外三科，经诊断为左侧外囊出血（脑出血）、高血压病3级（极高危）、右侧基底节出血，后继续到济源市中医院进行康复治疗。从上述诊疗经过，按照一般人们的通常理解和投保人、被保险人的合理期待，应属“重大疾病”范畴。

涉案《附加08定期重大疾病保险条款》对“重大疾病”的概念并未作出明确规定，是以列举形式对重大疾病范围进行规定。该条款第5.4.3条规定“脑中风后遗症”指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍，神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍……。上述规定实质上限缩了“脑中风后遗症”的解释，缩小了“重大疾病”范围。涉案《附加08定期重大疾病保险条款》专业性较强，新华人寿济源支公司作为格式合同的提供方，有义务就重大疾病条款进行提示说明。新华人寿济源支公司未能提供充分证据证明就“重大疾病”的范围及病种的概念、内容及其法律后果等作出明确解释，即新华人寿济源支公司还没有让投保人对“重大疾病”的认识达到比较明晰的程度，对“重大疾病”的范围还存在较大的争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对保险合同有关重大疾病的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人或者受益人的解释，故一审判决新华人寿济源支公司支付李建波重大疾病保险金5万元并无不当。

4. 汪正顺与中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

民事判决书 | （2017）皖0223民初1137号

一审法院认为节选（一）

关于被保险人汪正顺所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围问题。本院认为，重大疾病并非具体的病种，亦非医学上的专门术语，何为重大以及哪些疾病属于重大疾病，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大疾病的理解，应按《合同法》第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应当指病情严重，严重危及人体生命健康和生活的疾病。

其次，保险人依据相关规范拟定的保险合同中对重大疾病采取列举方式对其承保的重大疾病的进行限定，符合保险行业的惯例。但是，本案保险合同康宁终身保险条款第四条是“保险责任”条款，在该条款约定被保险人患“重大疾病”时，被告给付基本保额二倍的保险金，却并没有在该条中对何谓“重大疾病”作具体说明，而是在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种疾病或手术，其中包括癌症，但是在保险条款最后“注释”中，又将癌症中的“原位癌”等四种癌症排除外。这种条款是通过“释义”、“注释”等方式缩小了保险合同承保的重大疾病的范围，是对条款第五条“责任免除”范围的扩大，其实质是“免除保险人责任的条款”，对该条款被告负有向原告明确说明其所承保的重大疾病种类的义务。

第三，投保人投保重大疾病险的目的在于其期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。据此，苛以保险人对重大疾病释义条款向投保人作出明确说明义务，其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得保险责任的合理期待。虽然本案中投保人在投保单中“声明与授权”部分签字，但声明内容均为打印体，且该免责条款在保险合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示，被告亦未举证证明对该免责条款履行了提示及明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，本案中该免责条款不产生效力。原告所患疾病被上海交通大学医学附属仁济医院诊断原位癌（右上叶原位腺癌），被告对此事实并无异议。该疾病经通行的医学标准诊断，已严重危及身体健康，其进行“全麻下行VATS右上叶尖段切除 淋巴结采样 胸部脂肪瘤切除术”，应属于保险合同约定的重大疾病，被告应当向原告赔偿重大疾病保险金。

5. 太平人寿保险有限公司、王暖鹏人身保险合同纠纷二审民事判决书

民事判决书 | （2021）鲁02民终2578号

二审法院认为节选（一）

一方面，“重大疾病”并非明确的医学概念，相对于“一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属于一般人所理解的重大疾病。本案中被保险人所患疾病已造成被保险人死亡，属于社会一般成员所理解的重大疾病。

另一方面，从免责条款的角度进行分析。保险人在依据相关规范拟定的保险合同中对重大疾病采取列举的方式进行限定，符合保险行业的惯例。但是，保险人对重大疾病进行了列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任，保险人通过列举式限定重大疾病含义的行为，与一般人所理解的重大疾病含义发生了冲突。其列举的目的在于免除或减轻保险人责任，应属于责任免除条款范畴，对此，保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类的义务，而本案中太平人寿公司认可未对所列举的疾病尽到说明义务。

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